Сводная справка об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной ЛПУ г. Протвино Московской области

Приложение N 1 к Положению о муниципальной межведомственной комиссии по утверждению тарифов на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования

Председателю муниципальной
межведомственной комиссии по тарифному
регулированию оплаты медицинской помощи
в системе ОМС Московской области
________________________ (город, район)
______________________________ (Ф.И.О.)

СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ ______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА ________ (МЕСЯЦ, ГОД)

1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦Сумма РОМУ на финансирование    ¦Объемы в баллах  ¦Денежный эквивалент 1 балла      ¦Сумма по  ¦
¦СМО         ¦программы ОМС                   ¦                 ¦(руб., коп.)                     ¦основной  ¦
¦            +--------------------------------+-----------------+---------------------------------+территории¦
¦            ¦Финансиро-¦Иные       ¦Всего    ¦План по¦Факт     ¦Утвержден    ¦Дополнит.¦Полный   ¦(руб.)    ¦
¦            ¦вание на  ¦поступления¦         ¦региону¦(основная¦распоряжением¦(Эдоп.)  ¦(Эполн.) ¦          ¦
¦            ¦текущий   ¦           ¦         ¦       ¦террито- ¦МОФОМС на    ¦         ¦         ¦          ¦
¦            ¦месяц (по ¦           ¦         ¦       ¦рия)     ¦_____ (месяц)¦         ¦         ¦          ¦
¦            ¦распоряж. ¦           ¦         ¦       ¦         ¦(Эосн.)      ¦         ¦         ¦          ¦
¦            ¦МОФОМС)   ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦     1      ¦     2    ¦     3     ¦4 = 2 + 3¦   5   ¦    6    ¦      7      ¦8 = 3 / 6¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦            ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦            ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦            ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦Всего       ¦          ¦           ¦         ¦       ¦         ¦             ¦         ¦         ¦          ¦
-------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+-----------

2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ( ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Наименование¦Плановые ¦Фактиче- ¦% выпол-¦Фактиче- ¦Сумма   ¦Сумма    ¦Сумма     ¦Сумма к   ¦Фактические объемы                  ¦
¦п/п¦ЛПУ         ¦объемы в ¦ские     ¦нения   ¦ские     ¦авансов ¦кредит.  ¦списывае- ¦оконча-   ¦(межтерриториальная помощь)         ¦
¦   ¦            ¦баллах   ¦объемы в ¦плана   ¦объемы в ¦СМО -   ¦задолжен-¦мой креди-¦тельному  +------------------------------------+
¦   ¦            ¦(___% x  ¦баллах   ¦        ¦рублях   ¦ЛПУ     ¦ности    ¦торской   ¦расчету по¦РФ (в   ¦Москва ¦РФ (в    ¦Москва   ¦
¦   ¦            ¦годовые  ¦(основная¦        ¦(основная¦        ¦ЛПУ      ¦задолжен- ¦основной  ¦баллах) ¦(в     ¦руб.)    ¦(в руб.) ¦
¦   ¦            ¦соглас.  ¦террито- ¦        ¦террито- ¦        ¦перед СМО¦ности с   ¦территории¦        ¦баллах)¦         ¦         ¦
¦   ¦            ¦объемы)  ¦рия)     ¦        ¦рия)     ¦        ¦         ¦ЛПУ       ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ 1 ¦     2      ¦    3    ¦    4    ¦    5   ¦6 = 4 x  ¦    7   ¦    8    ¦     9    ¦10 = 6 -  ¦   11   ¦   12  ¦13 = 11 x¦14 = 12 x¦
¦   ¦            ¦         ¦         ¦        ¦Эполн.   ¦        ¦         ¦          ¦7 - 9     ¦        ¦       ¦Эосн.    ¦Эосн.    ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦1. ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
¦   ¦стационар   ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦   ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
¦   ¦поликлиника ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦   ¦Итого       ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦2. ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
¦   ¦стационар   ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦   ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
¦   ¦поликлиника ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦   ¦Итого       ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦3. ¦"______" -  ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
¦   ¦поликлиника ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦   ¦И т.д.      ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦   ¦            ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦       ¦         ¦         ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦   ¦Всего       ¦         ¦         ¦        ¦         ¦        ¦         ¦          ¦          ¦        ¦                 ¦         ¦
----+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-----------------+----------

3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)

------------------------------------------------------------
¦Наименование¦Фактические объемы по ¦Фактические объемы в  ¦
¦ЛПУ         ¦межрегиональной помощи¦отделениях областного ¦
¦            ¦                      ¦уровня                ¦
¦            +----------------------+----------------------+
¦            ¦в баллах¦в рублях     ¦в баллах¦в рублях     ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦     1      ¦   2    ¦3 = 2 x Эосн.¦    4   ¦5 = 4 x Эосн.¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦            ¦        ¦             ¦        ¦             ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦            ¦        ¦             ¦        ¦             ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦            ¦        ¦             ¦        ¦             ¦
-------------+--------+-------------+--------+--------------

Подпись ответственного лица:

    Заместитель главы администрации                 В.И. Васильев

Источник - Постановление главы г. Протвино МО от 26.02.2003 № 69 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)